La diabetes mellitus neonatal (DMN) se caracteriza por hiperglucemia que se manifiesta en el primer mes de vida, precisa insulinoterapia y dura como mínimo 2 semanas. Existen dos formas de DMN: transitoria (DMNT) y permanente (DMNP), genéticamente diferentes. Presentamos dos hermanos, con hiperglucemia sin cetosis, a los 18 días y a las 2h de vida, respectivamente. En ambos casos las pruebas complementarias (función tiroidea, ecografías abdominales, cariotipo) resultaron normales y los anticuerpos antipancreáticos, negativos. Precisaron insulinoterapia hasta los 92 días y los 5 meses de vida, respectivamente. La madre presentó diabetes gestacional en ambos embarazos y, posteriormente, se le diagnosticó diabetes mellitus, con anticuerpos negativos. En el estudio del gen KCNJ11, cuyas alteraciones se asocian principalmente a DMNP, se halló en los tres pacientes la mutación E229K, la cual está relacionada con DMNT. En la DMN es imprescindible el estudio genético para establecer el pronóstico más preciso posible.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus neonatal (DMN) se caracteriza por hiperglucemia que aparece en el primer mes de vida, dura un mínimo de 2 semanas y precisa tratamiento con insulina1. Es una entidad infrecuente, con una incidencia estimada de 1/600.0001. Según su evolución se diferencian dos tipos: transitoria (DMNT), que aparece en el 50–60% de los casos, y permanente (DMNP); no obstante, ambos tipos son indistinguibles clínicamente2,3. En el 75 % de los casos se manifiesta en los primeros 10 días de vida con poliuria, deshidratación y ausencia de ganancia ponderal. La cetoacidosis, poco frecuente en esta forma de diabetes, aparece más habitualmente en la forma permanente4.
Además de por su curso evolutivo, las formas transitoria y permanente se diferencian por tener distinta base genética. Mientras que la forma transitoria suele estar relacionada con alteraciones que afectan al cromosoma 65, la DMN permanente se ha asociado a múltiples mutaciones. A continuación se describen dos casos clínicos de diabetes neonatal aparentemente transitoria en dos hermanos, con presencia en varios miembros de la familia de una mutación en el gen KCNJ11, alteración que se ha descrito asociada con mayor frecuencia a las formas permanentes de diabetes neonatal6.
CASO 1
Varón, recién nacido a las 39 semanas de gestación, con peso adecuado para la edad gestacional (3.230g) y de un embarazo no controlado. Es el segundo hijo de padres filipinos no consanguíneos. En el último mes de embarazo la madre fue diagnosticada de diabetes gestacional, y se trató con dieta. El parto fue eutócico vaginal extrahospitalario. El recién nacido ingresa a los 14 días de vida por hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 18,9mg/dl) y sepsis clínica sin confirmación bacteriológica. Al ingresar presenta cifra de glucemia capilar de 244mg/dl, con glucosuria intensa y poliuria sin cetonuria. Se inicia nutrición enteral a débito continuo y perfusión de insulina (dosis máxima de 1,2 UI/kg/día), que se sustituyen al día 33 de vida por alimentación fraccionada e insulina subcutánea (dosis media de 0,26 UI/kg/día). Las necesidades de insulina disminuyen paulatinamente, hasta que se retira el tratamiento a los 91 días de vida por buen control glucémico. A los 16 meses de vida los padres dejan de acudir a la consulta.
Durante su seguimiento se realizan controles seriados de: péptido C, basal y tras estímulo con glucagón, normal; hemoglobina glucosilada (HbA1c) máxima de 6,5 %; microalbuminuria normal, y función tiroidea normal. Presenta cifras de insulinopenia (< 3 mUI/ml) intermitente durante el primer año de vida. La ecografía es abdominal normal, así como el cariotipo 46XY. Fenotipo HLA II: DR*15, DR*51, DR*04, DR*53. Los anticuerpos antipancreáticos (antiinsulina, anti-GAD65 y anti-A2) son negativos.
CASO 2
Recién nacido varón de 36 + 6 semanas y peso adecuado para su edad gestacional (2.760g) hermano del paciente anterior, nacido 9 años más tarde, tras un embarazo controlado. La madre tiene diabetes gestacional y estuvo en tratamiento dietético. El parto fue vaginal eutócico, con reanimación superficial y puntuación en el test de Apgar de 9 al minuto y de 10 a los 5min. A las 2h de vida, en control habitual por diabetes gestacional materna, se objetiva en el recién nacido hiperglucemia (máxima 330mg/dl), con glucosuria y sin cetonuria ni acidosis. Se inicia perfusión de insulina (dosis máxima de 1 UI/kg/día), junto con aportes intravenosos de glucosa, que se sustituyen a las 24h por alimentación fraccionada. A los 2 meses de vida comienza tratamiento con insulina subcutánea con dosis iniciales de 0,4 UI/kg/día y dosis al alta hospitalaria de 0,25 UI/kg/día. En control ambulatorio se disminuyen progresivamente las dosis de insulina subcutánea hasta retirarse a los 5 meses de vida.
Las pruebas complementarias dan como resultado cifras de péptido C basal de 0,4ng/ml (0,5-3,5) a los 3 días de vida, con normalización posterior; insulinemia, normal; anticuerpos antipancreáticos (antiinsulina, anti-GAD65 y anti-A2), negativos, y función tiroidea normal, con anticuerpos antitiroideos negativos. La ecografía abdominal es normal, como el cariotipo 46XY.
La madre de ambos niños presentó diabetes gestacional en los dos embarazos. En el primero, se diagnosticó en el último mes de embarazo, y únicamente se requirió dieta, que se suspendió tras el parto. En el segundo trimestre de la segunda gestación se diagnosticó de diabetes gestacional e inició tratamiento dietético, al que se asoció insulinoterapia de manera permanente tras el parto. Aún pendiente de filiar, presenta anticuerpos antipancréticos negativos y mantiene tratamiento con insulina subcutánea.
Ante el diagnóstico de diabetes neonatal en dos hermanos, junto con el antecedente materno de diabetes (pendiente de filiar), se decide realizar estudio genético a la familia. Tanto en la madre como en los dos pacientes descritos se detecta la mutación E229K en el gen KCNJ11, que codifica la subunidad Kir6.2 del canal de potasio ATP dependiente de la célula betapancreática.
DISCUSIÓN
La diabetes mellitus neonatal es una enfermedad infrecuente que se manifiesta en la mayoría de las ocasiones en las primeras 2 semanas de vida1. Según su evolución, puede ser transitoria o permanente.
La sintomatología en la DMN se debe a una secreción disminuida de insulina, lo que se relaciona con una mayor incidencia de crecimiento intrauterino retardado (CIR), principalmente en la forma transitoria4. El peso al nacer de los dos pacientes fue adecuado para la edad gestacional, hecho quizá influido por la diabetes gestacional materna. Ambos presentaron hiperglucemia, glucosuria, poliuria y deshidratación, sin cetoacidosis (esta última situación es infrecuente en la DMN4).