Epidemiología
La prevalencia actual de la neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión (NHPP) es desconocida debido al infradiagnóstico, aunque la prevalencia estimada oscila entre 1/50.000 y 1/20.000 a nivel mundial. En Finlandia, la prevalencia registrada es de 1/6.250.
Descripción clínica
Por lo general, la enfermedad debuta entre la segunda y la tercera década de vida, aunque puede presentarse en la infancia. Algunos pacientes permanecen asintomáticos y nunca son diagnosticados. El síntoma de presentación más frecuente es la aparición repentina de déficit sensitivo focal y de debilidad muscular en la distribución de un único nervio. En muchos casos, estos síntomas focales agudos están desencadenados por una tensión mecánica en el nervio, como una compresión, un movimiento repetitivo o el estiramiento de los miembros afectados. Los nervios que suelen verse afectados son el nervio peroneo en la cabeza del peroné, el nervio cubital en el codo, el nervio mediano en la muñeca, el plexo braquial y el nervio radial. Las manifestaciones clínicas causadas por estas mononeuropatías son pie caído, adormecimiento y debilidad de las manos, debilidad en los brazos y déficit sensitivo en los dedos índice y pulgar o en la cara lateral de la mano. En el 50 % de los casos, los pacientes se recuperan de estos episodios en uno pocos días o meses, aunque otros experimentan una recuperación incompleta, sufriendo déficits sensitivos y motores focales recurrentes. En algunos casos poco frecuentes, el síntoma de presentación puede ser una plexopatía braquial con parálisis unilateral indolora del brazo y pérdida sensitiva. Ocasionalmente, se puede observar una leve afectación de los pares craneales. Algunos pacientes manifiestan ausencia de reflejos osteotendinosos y pie cavo. El fenotipo de la NHPP evoluciona a menudo a una polineuropatía sensitivo-motora simétrica en pacientes de edad avanzada. Muchos pacientes con NHPP experimentan dolor difuso y cansancio intenso. La NHPP puede conducir a una grave parálisis de las extremidades cuando los pacientes asintomáticos no diagnosticados se someten a actividades físicas intensas. Esto supone un riesgo catastrófico para una parte de los pacientes con NHPP.
Etiología
La NHPP está causada por una mutación en el cromosoma 17p12 que contiene el gen PMP22, entre otros. El gen PMP22 codifica la proteína de la mielina periférica de 22 kDa (PMP22) que se expresa predominantemente en la mielina compacta del sistema nervioso periférico. En el 80% de los casos se ha descrito una deleción de 1,4 Mb en la región 17p11.2-12 que incluye al gen PMP22, mientras que el 20% restante de los pacientes pueden ser portadores de una mutación puntual o de una pequeña deleción en el gen PMP22 o bien de mutaciones en genes que aún no han sido identificados.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico de la NHPP se sospecha, típicamente, en base a la presencia de mononeuropatías focales recurrentes y a la evidencia de antecedentes familiares. Las pruebas electrofisiológicas demuestran una latencia distal prolongada en los sitios susceptibles de sufrir una tensión mecánica. En el resto de los sitios, la velocidad de conducción suele ser normal o sólo ligeramente inferior. Los tomáculos (engrosamientos focales de la cubierta mielínica) son el hallazgo histológico característico en las biopsias del nervio sural, aunque también se pueden observar en otras neuropatías. Las pruebas de ADN que revelan la deleción en heterocigosis en el gen PMP22 confirman el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye tanto las mononeuropatías inducidas por compresión como las polineuropatías generalizadas. En ocasiones, la NHPP puede ser confundida con la amiotrofia neurálgica, con un accidente cerebrovascular o con la esclerosis múltiple.
Diagnóstico prenatal
Teóricamente el diagnóstico prenatal es posible en aquellas familias en las que el gen causante de la enfermedad ha sido previamente identificado.
Consejo genético
El trastorno se hereda de forma autosómica dominante. Se debe proponer asesoramiento genético a aquellos individuos que presentan la enfermedad, informándoles de que existe un riesgo del 50% de transmitir la mutación a su descendencia
Manejo y tratamiento
Se debe proporcionar al paciente orientación sobre las actividades físicas que pueden desencadenar los déficits sensitivos/motores. Para los casos de pie caído o muñeca caída puede ser recomendable una ortesis de tobillo-pie o una férula para muñeca. Las almohadillas protectoras para codos y rodillas pueden atenuar las tensiones mecánicas de los nervios. Conviene evitar las actividades que impliquen estar sentado con las piernas cruzadas, apoyarse en los codos o los movimientos repetitivos de las muñecas, así como las pérdidas de peso rápidas. También se deberá evitar el uso de vincristina. Se debe tomar precauciones cuando se prescriben nuevos fármacos con posibles efectos secundarios en los nervios periféricos.
Pronóstico
La NHPP no es una condición mortal y parece no afectar a la esperanza de vida. Sin embargo, muchos pacientes muestran una recuperación incompleta del déficit sensitivo-motor. En algunos casos puede producirse una parálisis de las extremidades prolongada y grave, especialmente después de una actividad física intensa. Muchos pacientes con NHPP experimentan dolor y cansancio. Desafortunadamente, estos problemas no se han estudiado correctamente y deben ser abordados en futuras investigaciones.